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Webホスティングサービス申込書 – Cybervision Hosting Co., Ltd.

Webホスティングサービス申込書

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    ■ 申込内容

    ご利用ドメイン名

    ドメイン名の登録


    申込登録年数

    (JPドメイン名の場合は1年のみ可)

    ●ご希望アカウント名

    第1希望

    第2希望

    第3希望

    (SSL対応URL <https://アカウント名.securesites.net/> でも使用)

    ●ご利用ホスト名

    www

    サービス種類

    お支払い方法

    ご連絡先メールアドレス

    (アナウンスの送付先)

    ●その他確認事項

    ●インストール希望
    アプリケーション

    ※各々別途インストール料 8,250円がかかります。

     

    ■お客様情報

    組織名

    日本語

    英語

    住所

    郵便番号

    都道府県

    区市町村

    番地等

    住所
    (英語)

    都道府県

    区市町村

    番地等

    担当者

    ●部門名

    ●役職名

    氏名

    電話番号

    ●FAX番号

    E-MAILアドレス

    ●備考欄

    個人情報の取り扱いについて

    本申込書を受領後、メールにて受け付け確認書をお送りさせていただきます。