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Webホスティングサービス申込書

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■ 申込内容
ご利用ドメイン名
ドメイン名の登録 併せて申し込む:申込登録年数 (JPドメイン名の場合は1年のみ可)
申し込まない
●ご希望アカウント名 第1希望
第2希望
第3希望
(SSL対応URL <https://アカウント名.securesites.net/> でも使用)
●ご利用ホスト名
サービス種類
お支払い方法
ご連絡先メールアドレス
(アナウンスの送付先)
●その他確認事項 他社サービスからの移行
DNSサーバーはお客様側での管理を希望
●インストール希望
アプリケーション
PHP 5希望オプション
MySQL 4.1希望オプション
MySQL 5希望オプション
※各々別途インストール料 7,500円がかかります。
 
■お客様情報
組織名 日本語
英語
住所 郵便番号 -
都道府県
区市町村
番地等
住所
(英語)
都道府県
区市町村
番地等
担当者 ●部門名
●役職名
氏名
電話番号 - -
●FAX番号 - -
E-MAILアドレス
●備考欄
個人情報の取り扱いについて個人情報の取り扱いについてに同意する
本申込書を受領後、メールにて受け付け確認書をお送りさせていただきます。