Webホスティングサービス申込書

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    ■ 申込内容
    ご利用ドメイン名
    ドメイン名の登録
    申込登録年数

    (JPドメイン名の場合は1年のみ可)
    ●ご希望アカウント名 第1希望
    第2希望
    第3希望
    (SSL対応URL <https://アカウント名.securesites.net/> でも使用)
    ●ご利用ホスト名 www
    サービス種類
    お支払い方法
    ご連絡先メールアドレス
    (アナウンスの送付先)
    ●その他確認事項
    ●インストール希望
    アプリケーション



    ※各々別途インストール料 7,500円がかかります。
     
    ■お客様情報
    組織名 日本語
    英語
    住所 郵便番号
    都道府県
    区市町村
    番地等
    住所
    (英語)
    都道府県
    区市町村
    番地等
    担当者 ●部門名
    ●役職名
    氏名
    電話番号
    ●FAX番号
    E-MAILアドレス
    ●備考欄
    個人情報の取り扱いについて
    本申込書を受領後、メールにて受け付け確認書をお送りさせていただきます。