Webホスティングサービス申込書

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    ■ 申込内容
    ●ご利用ドメイン名
    ●ドメイン名の登録
    申込登録年数

    （JPドメイン名の場合は1年のみ可）
    ●ご希望アカウント名 第1希望
    第2希望
    第3希望
    （SSL対応URL <https://アカウント名.securesites.net/> でも使用）
    ●ご利用ホスト名 www
    ●サービス種類
    ●お支払い方法
    ●ご連絡先メールアドレス
    （アナウンスの送付先）
    ●その他確認事項
    ●インストール希望
    アプリケーション


    ※各々別途インストール料　8,250円がかかります。
     
    ■お客様情報
    組織名 ●日本語
    ●英語
    住所 ●郵便番号
    ●都道府県
    ●区市町村
    ●番地等
    住所
    (英語)     		●都道府県
    ●区市町村
    ●番地等
    担当者 ●部門名
    ●役職名
    ●氏名
    ●電話番号
    ●FAX番号
    ●E-MAILアドレス
    ●備考欄
    ●個人情報の取り扱いについて
    ※ 本申込書を受領後、メールにて受け付け確認書をお送りさせていただきます。